我国医疗资源配置中的政府管制及其改进空间

一、问题的提出

我国医疗卫生体制自上世纪八十年代中期开始了以市场化、商业化为导向的改革。改革使我国人民的医疗福利水平得到了长足的提升，但也出现了许多新矛盾、新问题。这些问题与矛盾突出表现在以下诸多方面：医疗资源总体供给不足以及基本医疗保障制度建设滞后，人均医疗卫生开支负担不断提高，使得相当部分城乡居民普遍感受到不同程度的医疗支出压力；医疗服务的公平性下降，资源分配不平衡问题突出，城乡之间、地区之间、城市不同群体之间的差距巨大；医疗卫生资源布局与结构不合理，资源浪费与短缺现象并存；医疗卫生行业产、供、销体制存在诸多问题，医院与制药企业之间复杂的利益链条与信息不透明扭曲了药品价格，使得药品零售环节价格居高不下；医院经营与管理机制设计与运营不健全，服务定价不合理，某些医疗及医务工作者存在道德风险，使得民众对医院正常运营与服务充满着不信任，医患矛盾突出，等[①]。

医疗卫生领域存在的问题引发人们讨论与反思，在争议与观点碰撞中，人们开始认识到，我国医疗卫生改革导向出现偏差，需要修正。围绕政府角色定位，“共识性”结论是政府在医疗体制改革中“缺位”或者“越位”，在今后的医疗资源配置中必需正确承担起应负的职责[②]。

管制手段是政府行使行政职权、维护正常市场秩序以及对市场进行直接干预的一种重要手段，该理论２０世纪７０年代在西方兴起，２０世纪８０年代末介绍到我国，其后国内学者运用这一工具分析中国经济、社会实际问题，近几年来也被运用到医疗体制改革领域。在规范意义上，该理论认为因信息偏在、垄断势力、外部性、不确定性、部分领域准公共服务特征等事实的存在，医疗卫生行业与一般的竞争性行业相比可能有着更多的市场失灵，因而需要政府干预（钟东波，李卫平2003；周其仁，2004；周学荣，2006)；也有的学者从法学角度论证了医疗行业管制的必要性(胡颖廉,2008)；一些学者对医疗领域某些单项问题中的政府管制中的规范与具体实证问题进行了探讨。本文中，我们试图运用管制经济学、管理学等相关理论与分析技术，对我国医疗资源配置过程中政府管制存在的问题以及如何改进进行全面的探讨。

二、我国医疗资源配置中的公共管制现状与存在的问题

我国医疗卫生事业推进过程中，政府管制的领域范围在不同阶段有着巨大的不同，管制的“度”也有着阶段性紧松差异。在建国之初前三十年的计划经济时代，医疗卫生行业与其他各个行业一道，处在严格的政府管制之下，形式上主要是以计划方式进行引导，以行政命令方式进行落实。市场化导向改革启动之后，改革的过程实际上是一个不断放松管制的过程。时至今日，政府管制在药品制造、流通、医疗机构的日常性经营等大部分环节与领域已基本放开而交由市场化方式进行自我管理，政府管制范围逐渐被限制在医疗卫生事业中长期发展规划、市场准入与许可、行业规范、质量监管、信息披露、医疗机构与从业人员的资质认证与资格管理、部分基础服务产品的定价以及公立医院的所有权行使这几个方面。管制方式中，行政命令只在很小的范围内保留，更多被更加法制化、常规化、市场化手段取代。管制的行使人主体涉及卫生、工商、质监、物价、财政、人事、民政、审计以及国有资产管理等政府职能部门（见表1列示）。

表1： 医疗卫生行业政府管制的方式、对象与实施的政府职能部门

资料来源：根据国务院发展研究中心专题研究报告《推进医疗服务体制改革必须加强监管体系建设》(2005)整理，作者根据国家行政部门职能以及政策法规最新变化有添加与调整

从管制实施的效果来看，实际上并不理想，医疗行业存在的诸多问题以及民众对这些问题的严重不满已经说明了这一点。以下我们对涉及的主要问题进行具体分析。

1、关于市场准入。总体来看，虽然医疗卫生行业的准入管制是一个不断放松的过程，但放松程度在行业上、下游之间存在明显的“非对称性”特征，而缺乏连贯与统一部署。上游药品生产制造领域开放程度相对较高，各市场主体的资源基本可以以市场化方式跨地区、跨所有制进行整合，但下游医疗服务开放方面依然呈现出明显的封闭性特征，所有制主体与经营方式基本是国有国营，出资人与所有者人的权利行使都是地方性国有资产管理部门，在资本、人员、信息流动以及经营与管理等各方面受到地方行政制约，使得医疗机构类似地方性的行政机构。

2、关于价格管制。我国在药品与医疗机械生产、流通以及医疗服务领域保留有严格的价格管制措施，但在这几个管制领域都存在许多问题，主要表现是：

（1）、药品生产环节的价格管制效果欠佳：对于新特药品，政府通常难以了解其真实的生产成本，价格核定的方法选择受到很大的限制，只能依赖生产厂商提供的信息。作为信息、技术的垄断者，厂商属于强势方，政府价格管制较难；对于传统药品，因处在高度市场竞争状态，政府只能提供指导价，更多只能由市场这一“无形之手” 牵引，政府实际的掌控能力也非常有限。

（2）、医疗服务环节的价格管制存在定价过低的问题，典型表现是各地物价部门对医院门诊收费、各项检查、诊疗、护理等的收费核定通常都规定了最高限价。

上述上游生产环节基本放开、服务环节严格准入与定价限制，导致了如下不利后果：

a.过度准入限制使得医疗服务市场潜在供给能力受到约束，已进入市场的主体又依靠准入壁垒，形成一种行政垄断的局面。成为垄断主体之后，企业在定价机制上更有能力摆脱对政府的依附，可以根据市场需求与自己的垄断程度自行确定价格。医疗机构表面上遵从政府限价，私下却寻求各种方式对限价损失进行补偿，成为医疗服务领域一系列乱象产生的主观根源。由于医疗机构与政府监管之间存在着严重的信息不对称，医疗机构的潜在做法通常总能够得呈。b.上游医药生产领域相对放开与下游最终服务环节严格控制的局面还导致了流通领域的错位困局：一方面，垄断事实的存在使得下游的医疗机构在经营、管理上存在明显的“非市场化”、非竞争性特征；另一方面，上游的医药生产市场基本处于完全竞争状态，上游的销售压力使得下游医疗服务环节利用自己的定价优势以及信息不对称提供的寻租便利索取制度外的额外报偿，成为联接上、下游的中间环节——流通环节价格扭曲的根结。c.由政府过度准入管制导致的医疗服务机构“行政垄断”事实的存在，使得医疗服务行业形成了“类卡特尔”的行业垄断特征，区别只在于两个方面：其一，卡特尔作为一松散约束的厂商联盟具有不稳定性特征，而各医疗服务机构之间因为地域分割、公共资源支持力度不同、服务的差异性、机构之间缺乏有效竞争等原因，主观有着更强的动机遵从这种实际垄断的“制度安排”，因而具有更多的稳定性特征；其二，卡特尔一般由行业协会出面组建而成，医疗服务机构的“准卡特尔联盟”并非由企业组织有意组建，而是由政府过度准入管制无意识地导致，就本意而言，政府非旦无意组建联盟，更不希望看到行业与单个服务机构形成垄断，医疗服务机构对垄断定价的追求并不符合管制目标，这一情况必然导致医疗服务机构与政府之间存在利益博弈。

这里我们借助卡特尔定价模型对医疗服务机构定价与政府价格管制之间的博弈情形进行分析。

如图1所示。因为医务工作者的受教育程度普遍较高，医疗设施、设备与技术的投入成本较高，决定了医疗服务行业的综合平均成本（隐性成本、医疗设备投入、医生的机会成本等）较高。图1中，AC1~AC4分别是医院单项的平均成本（实际会有许多条，我们仅以这四条曲线代表），由其共同加成构成医院的综合平均成本AC。如果藉由医院自主定价，则医院会依据自己的垄断地位以及市场需求量，将价格定在P0，对应提供Q0的服务量；也即是说，由于医院平均成本较高且医疗需求又具有很强的钢性特征，如果政府放开定价而不进行管制，医院自主所定的价格将会是很高的，对应的服务量将会很小。因此，从抑制垄断的负面影响与保护患者（消费者）的利益角度来看，政府的价格管制是必要的。

政府定价或政府限价希望看到的结果是尽可能大的供给同时尽可能低的价格，政府部门通常的做法是根据一定时期本地区的社会平均消费能力，“主观核定”医院成本（虚拟成本）。可以想见，这一虚拟成本肯定非常低，假设对应的是图中的ACg。据此定价，价格与服务分别对应的是图中的Pg，Qg。政府限价使医院服务出现亏损（亏损额对应图中面积PgRgACP'），这种亏损本质上是由医院承担社会责任而导致的“政策性亏损”，应由政府进行补偿，但是现实多数情况是政府部门并不对该项损失进行补偿[③]，而是政府默许由医院增加收费或“以药养医”方式承担，这便是医院“以药养医”的体制性的合理原因。与此同时，医院作为取得收入的独立经营机构，其“先天性的”创收冲动加之体制内外的、有效的监督缺乏或者困难、不足，又使得医院在收费方面具有对患者创造“诱导性需求”的冲动与成功可能（大处方、小病大治、本不需要检查而要求或强制患者进行检查等）。图1中，Q1，Q2，Q3，Q4很大程度上都可能存在由医院及医生变相创造的本可以不必发生的“诱导性引致需求”。此外，从主观角度来看，政策限价也通常会压低作为医院经营重要“生产要素”的医护人员合法性工资性收入，医疗行业的单个服务、单个消费特点使得医护人员收入与其他行业相比付出不对称，也可能使得医护人员进行同向比较时心理失衡，而增加其乱开处方、收受红包、收受药品回扣等道德风险。上述诸多方面，都成为医疗服务环节医患矛盾等各种乱象的内、外部与主客观真实原因。

3、医疗机构的等级认证与医护人员资格管理。我国对医疗机构实行等级管理制度[④]，不同的等级机构由不同行政级别的卫生部门评定，如三级特等医院由中央一级政府-卫生部负责组织评审，二、三级甲、乙、丙等医院（包括计划单列市的二、三级医院）由省级、自治区、直辖市卫生厅局负责组织评审等。不同等级的医院分别享受不同的资源与政策支持，以及相应的服务收费标准等方面的资源倾斜。这种带有浓厚行政分割色彩的管制办法使得医疗机构在实际上成了类似于行政机关的“事业单位”。

等级管理同时还对应不同的投资（出资）人主体的差异。在所有制方面，我国医院绝大部分为国有性质，其所有人主体分属不同的国资部门，由于各地方经济发展差距巨大，不同医院获得的财政政策差异巨大，有些地方根本没有财力对医院进行财政支持，甚至将医院作为取得财政收入的一个来源。在动态上，不同级别的医院后续发展方面获得的支持差距同样巨大，随着时间的推移，不同等级级别的医院之间、同等级别医院在不同地域之间以及城乡之间的医疗资源不平等更进一步被拉大。

以Qi表示分等级的医疗机构，其所获得的资源与政策支持为函数Y（Qi）。现行等级制度的存在使得医疗机构在初始阶段所获得的资源支持差距一开始就拉开[Y（Qi+1）> Y（Qi）, i为自然数]，其后差距将一直存在且将越来越大∂(Y（Qi+1）)/∂（Q(i+1)）> ∂（Y（Qi）)/∂（Qi）。

不同等级的医院在人员、技术、医疗水平等方面存在的巨大差异，引发患者在就医时进行“差异化选择”。于是大医药“一号难求”，小医院“门可罗雀”，使得“看病难，看病贵”成了一个结构性的畸形问题。站在社会的角度来看，这一现象是荒唐的；但站在病人角度来看，其选择却又是合乎理性的（当然也是无奈的）。

由此，我们可以说，我国医疗服务行业的资源分布的不均等，与这种简单化的等级划分管制办法有着巨大的内在关联关系。是医院等医疗服务机构布局本身存在政策因素导致的初始差距，后续投入与发展之间又没有注意平衡，公共资源过度向大医院倾斜，数量众多的基层小医院发展长期受到忽视，造成医疗机构强者俞强，弱者俞弱的局面，成为加剧医疗服务供需紧张的又一个制度原因。

4、全社会基本医疗保障建设不足。从社会稳定、全体社会成员福利提升、社会收入分配调整等角度来看，基本医疗保障属于应由政府与个人共同承担的“准”社会公共福利保障范畴[⑤]，近年以来在城市就业者之间逐步推行，但覆盖城乡、全民的的基本医疗保障至今还没有建立起来；已建立的城镇基本医保制度中，各省、区、市之间还处在分隔状态。这其中有立法原因，也有政府管制原因，如地域统一部署、政策协调等方面的行政强制推行力度不够等。

从需求角度来看，医疗保障直接关系着居民就医时对医药、医疗服务“消费”时的购买力。“看病难”问题主要是医疗服务产品的供给不足问题；“看病贵”除了供给因素之外，还有一个患者（消费者）需求能力不足的问题。“贵”与“便宜”，本质上对应的是患者的消费能力，总体而言，这一问题更多发生在那些没有医保覆盖的民众身上。如果说对于医疗机构的过于严格的准入管制、医疗资源不均衡等原因抑制了有效供给，造成了“看病难”的话，那么医疗保障不足问题（当然还有行业、地域、城乡收入差距问题）则抑制了有效需求，成为“看病贵”的一个重要甚至是主要的原因，其直接的结果是“双重挤压”了本应该更好得以保障的民众医疗服务福利水平。

此外，政府对医疗服务行业的管制还涉及规章制定、质量监管、信息发布、争议解决、惩罚、国有资产管理等方面的实践，但与上述几个方面相比，这些管制手段存在的问题与其他行业具有更多“系统性”的“宏观共性”，体现行业独特性的“非系统性”的“微观差异”相对较小，这里不再特别提出讨论。

三、我国医疗资源配置中的公共管制改进空间与具体对策

对于医疗资源配置中政府管制现状以及存在的主要问题，我们提出以下的具体改进建议：

1、在医院等服务机构的市场准入方面应适度放松管制，有效增加医疗服务供给。一是应适度放松对医疗服务机构的投资限制，解决投资的资金制约瓶颈，也可以使医疗机构的所有者主体更加多元化。二是在医疗机构、药品零售网点建设方面适度放松管制，让更多具备资格、资质的医务工作者可以进行个体或合伙经营，如开办零售药店、诊所等。这两个方面放松可以通过引进竞争机制，着力提高各医疗服务经营主体的服务意识与服务水平，打破、至少是弱化国有大型医疗机构的垄断局面，使医疗服务行业相对具有更多完全竞争特征，这样一方面提供了更多的服务供给，另一方面在体制上也将可以促使医疗服务环节与上游充分竞争的医药生产环节相衔接，为理顺医疗市场生产、流通、消费各环节机制创造条件。

2、在价格管制方面应该将政府限价与政府补贴、激励机制有机结合起来。限价应该考虑供给者的成本预期，医护人员独特的智力生产特点使得其产生相对较高的收入补偿预期有着现实的合理性，必须人性化地认识到这一点。我们的建议是可以根据各地区的不同情况，适当上调医疗服务的定价，增加分成比例，使医务工作者的显性收入与成本付出更加对称。当然，上浮定价也要考虑国情，与发达国家相比，现行条件下我国医护人员收入不可能完全通过收费上涨方式完成“接轨”。上浮服务收费之后，医务工作者利益仍只有部分补偿，患者利益也将会受到损失，此时应该引进政府与社会补贴机制，对医、患双方同时进行补偿，一方面可考虑由政府承担对医生专项补贴的成本，另一方面，可通过政府、社会统筹甚至商业保险组合方式建立与优化医疗基本保险，降低患者医疗成本，保障疾患者都能够看得起病[⑥]。

3、建立覆盖全民的、强制型的基本医疗保险制度。重要性上已讨论，我们另外需要补充指出的是，基本医疗保障制度建设必须进行“强制性”安排。对于个体而言，基本医疗保险对应的保障支出具有时间上的不可预知性特点，这一特点可能导致两个方面结果：一是财政或社会资金支出可能在时间序列上不均衡，可能使政府的资金安排因觉得不那么急迫而出现“软约束”行为；二是被保障的个体因缺乏远见而对医疗保险的偏好弱于其他消费品。两方面的影响都需要以“强制性”安排应对：对政府而言，应将基本医疗保障纳入法制化轨道，加强资金征集、使用方面的规范管理[⑦]；对于被保障个人而言，应对其实施强制性参保。

4、下决心促使国有医院“去行政化”，探索医院更多以“市场主体”身份在市场机制之下提供医疗产品与服务（包括公共医疗产品与服务）的可行与有效方式。一是在医院主要负责人与管理人员的任命与使用方面，应该弱化直接的行政命令方式，更多采取公开选拔、招聘等市场化方式；二是医院经营与管理应更多采取市场化方式，减少行政干预；三是医院等级制度规划方面应弱化“行政级别”差异，更加注重技术、规模、服务水平、地域平衡布局的差异化管理。政府角色与职能转换，相应地应加强管制思想、管制手段方法的研究，应该多着眼于医疗资源配置的效率、公平、效果，行政管制职能更多体现在制定行业规范、服务、保障、引导等方面，同时强化监督机制，制定激励与约束机制促使医疗机构的管理与经营更加公开透明。

关于医院去行政化方向的改革，这里还需要破除一个认识误区，即，有人会以为医院在更多摆脱政府的行政制约成为真正的市场主体之后，可能会弱化、逃避其所应承担的公众医疗与服务职责义务。我们认为这种担忧是多余的，只要政府与医疗机构对应权利、义务关系的各自合意的边界确定了，政府角色复位，机制设计合理，监管到位，原本扭曲的市场错位得以纠正，医疗机构应承担的公共服务与产品提供职能不仅不会弱化，而且会发挥得更好。从政府权威角度来看，政府行政职能对医院的直接的不合适的干预退出之后，作为政权的执行者，其所拥有的执政资源，对医院的规范经营与责任担当，仍然是有着太多的制度选择空间的。

5、医疗机构的建设布局应该优化。资源投入与政策应该更多向基层、地段、街道、社区、中小医疗机构等方向合理倾斜；加强地域的医疗转移支付以求地域平衡与均等，以此改革地域的不平衡以及不同等级医疗机构之间的不均衡现象。这涉及到医疗卫生体制的宏观、系统性改革，需要一系列的财政预算，投资，转移支付，城市规划等方面的政策性配套改革与协调。

6、引导合理改进、优化医院等医疗机构的经营模式，比如可以考虑延长与优化医院营业的时间等。当前的情况是，医院营业在时间方面也体现出浓重的行政官僚气息。目前我国绝大部分医院只有急诊实行了24小时值班，大部分科别仍只是八小时工作制，大医院许多科别的门诊甚至只有一周一两天工作制[⑧]。如果医院市场化的经营实体地位确立，医疗机构定位是服务型企业而不是机关，那么为什么不能力争象零售卖场、便利店那样做到全天候、全时段地营业？现实的服务时间安排一方面使得大量的医疗资源闲置，另一方面加剧了医院尤其是大医院“结构性紧张”局面，成为在供给环节加重群众“看病难”的又一深层次原因，有着巨大的改进空间。

7、阶段性来看，应该对人民群众反映强烈的某些热点问题进行专项治理，并在治理中与长久制度建设相结合。如着力解决由下游垄断、医药流通与服务环节信息不对称、医院经营不透明等原因引发的药品采购中存在的价格扭曲问题，医院与医生乱检查、乱开药等“诱导性需求”问题，以及医疗行业的医风医德问题等。结合制度性建设，我们的建议是相关宏观管理部门应该合理引导医疗行业各行为主体将政府规制（他律）与行业自身建设（自律）有机结合，为相关医疗机制、医务工作者建立信用档案，建立起相应的奖惩考评机制，并努力建立起覆盖全体的个人医疗诚信档案与信用约束制度等。

8、最后，我们认为政府在医疗资配置中进行管制时还应该强化不同管制部门之间的协调，同时综合衡量管制本身的成本，改进管制行为，注重结果公平与程序公正的统一。在机制设计与具体执行方面控制成本，厉行节约；在管制实施中，应注意程序的民主、公开、合法、公正；在绩效考核方面，应该将问责、听证、绩效考评等引入监管体系；在管制的成本-收益分析方面，应该做到效率与公平相结合，一切以满足群众需求为目标，一切以群众满意为衡量标准；在监督与监管方面，应做到主体多元与立体化，除发挥政府相关部门职能外，也应当合理引导与发挥患者、新闻媒体、社会公众等各个方面的监督功能。总之，管制水平的改进提升反映与体现的是政府社会管理能力与水平的综合提升问题，作为“守规的代理人”，政府各职能部门如何真正将“执政为民”思想落实到具体行动之中，提高公共服务效率、效果，同时尽可能降低公共服务成本，是决定医疗资源配置中政府管制空间改进的基础，我们以对这一问题的强调作为本文的结束。

以效用理论分析，就社会整体而言，我国当前医疗福利水平与满意程度处于较低水平。政府管制手段的具体改进，无论是准入管理、限价、补贴、行政强制，目标应该是提升全体居民的医疗福利水平以及满意程度。一方面，政府采取一切措施增加医疗服务的有效供给，使图中的医疗服务供给由当前的Q1Q2向Q1''Q2''方向移动,通过提高居民尤其是低收入群体真实收入水平、缩小收入差距、建立与提高公共医疗保障水平等方式，使民众的医疗服务效用水平由U1向U1''推移。至于医疗服务私人消费与公共消费之间的比重安排，则取决于国家或地方的财力保障、制度条件与个人的经济可承受程度。

主要参考文献

[1]David M Cutler. Health Care and the Public Sector, Handbook of Public Economics Volume 4[M]. Edited by Alan J. Auerbach and Martin Feldstein,2002.

[2]David Romer. Advanced Macroeconomics (Second edition)[M].Shanghai University of Finance ﹠ Economics Press,2006.

[3]蒂莫西-贝斯.守规的代理人——良政的政治经济学[M].上海人民出版社,2009,P112-124.

[4]干春晖,周习,郑若谷.不完美信息、供给者诱导需求与医疗服务质量[J].上海:财经研究,2007,(8).

[5]葛延风,丁宁宁,贡森等.对中国医疗卫生体制改革的评价与建议[J].北京：中国发展评论（中文版）,2005增刊,(1).

[6]贡森：如何看待我国卫生资源的供给状况[R].北京：国务院发展研究中心调查研究报告,2005,(198)

[7]高世楫,张安,徐兰飞.推进医疗服务体制改革必须加强监管体系建设[J].北京：中国发展观察, 2006,(1).

[8]胡颖廉.管制与市场:中国医疗卫生体制改革困境的实证分析及应对策略[J]. 四川成都:经济体制改革,2006,(6).

[9]刘德浩,庞夏兰.基于信息不对称的视角分析医疗服务的有效供求[J].湖北武汉：美中公共管理,2007,(4).

[10]刘小玄.中国转轨过程中的企业行为和市场均衡[J].北京：中国社会科学,2003,(2).

[11]刘小兵.公共管制学[M].上海财经大学出版社,2009.

[12]梁中堂.宏观视野下的我国医疗卫生体制改革[J].山西太原：经济问题,2006,(3).

[13]李玉荣.论我国医疗卫生体制改革的主要问题及其对策[J].北京:理论前沿,2008,(1).

[14]李玲.城市医疗卫生体制改革中需要理清的几个问题[J].北京:中国卫生产业,2004,(9).

[15]宋承先,许强.现代西方经济学(微观经济学)(第三版)[M].上海:复旦大学出版社,2006,P243-251

[16]佟珺.政府规制与医疗卫生服务供给的有效性[D].复旦大学,2009.

[17]王虎峰.论争中的中国医改——问题、观点和趋势[J].北京:中共中央党校学报,2008,(3).

[18]王谦.医疗卫生资源配置的经济学分析[J].四州成都:经济体制改革,2006,(2).

[19]周小梅.论医疗服务行业的管制政策体系[J].四州成都:经济体制改革,2006,(5).

[20]张毓辉,赵郁馨,万泉,杜乐勋.政府卫生补助分配公平性研究——受益归属分析[J].北京:中国卫生经济,2003,(12).

[21]钟东波.我国医疗行业政府管制的制度框架[J].北京:中国卫生经济,2003,(1).

[22]顾昕,高梦滔,姚洋.诊断与处方:直面中国医疗体制改革[M].北京:社会科学文献出版社,2006.

英文摘要(略)

作者简介：傅子恒（1969-），男，安徽省阜阳市人，高级经济师，博士研究生，研究方向：公共经济学。E-mail: fuziheng@vip.sina.com。刘小兵（1966-），男，江西吉安人，教授，博士，博士生导师，上海市政协委员，研究方向：公共经济学。E-mail: liuxiao@126.com。

[①]关于医疗行业存在的问题症结与原因，见诸于阎坤，于树一，2004；夏冕，2004；刘军民，2005；夏杰长2006；陈昌盛，2007；朱恒鹏，2008等众多学者的研究。

[②]关于如何认识二十多年以来医疗体制改革的成效问题，理论界存在很大分歧。国家发改委课题组曾于2005年作过全面的评估，认为相对于计划经济时代，我国1980年代之后至今的医改是“不成功的”。该课题组认为，中华人民共和国成立以后的前20多年里，在整体经济发展水平相对低下的情况下，通过有效的制度安排，我国用占GDP百分之三左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，取得了巨大的成功，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。而“改革开放以来，中国的医疗卫生体制发生了很大变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功的”（详见国务院发展研究中心课题组于2005年发布的《对中国医疗改革的评价与建议》，《中国发展评论》（中文版）2005年增刊第1期）。更多学者倾向于认为医疗体制改革的市场化方向总体是正确的，但问题也是同样严重的，人民群众不是对改革本身不满意，而是对改革不到位、缺位与错位不满意（常修泽，顾昕，余晖，梁中堂等）。而诊断之后开出的药方是，中国医疗体制改革必须走向“有管理的市场化”之路（顾昕，高梦滔，姚洋2006）。

[③] 一系列的实证研究表明，多年以来，我国医疗卫生领域的公共财政投入无论在总量还是在结构方面都存在不足问题，参见夏冕，2004；夏杰长，2006；刘军民，2007等的研究。

[④]我国目前实行的《医院分级管理办法》（试行草案）是卫生部于1989年11月颁布的。根据该办法，按照医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理综合水平，我国医院共分为一、二、三级，每级又分甲、乙、丙三等，三级医院增设特等，共三级十等。

[⑤] 参见郑秉文，邓大松，郑功成，李珍，杨翠迎等人的研究。

[⑥] 2009年以来，广东湛江市通过“政府购买”方式引进商业保险机构参与城乡基本医疗保障建设所形成的“湛江模式”，给其他城市提供了可资借鉴的成功范例。参见2010年3月-5月《人民日报》、《经济日报》、《健康报》等的相关报道。

[⑦] 2009年1月，国务院发布了《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》，决定试行将社会保险基金纳入预算管理，以加强社会保险基金管理，规范社会保险基金收支行为，这是我国将社保基金首次纳入政府预算管理。

[⑧] 我们在调研中发现，在上海的一些居民社区中存在一个十分荒唐的现象，许多社区医疗服务机构居然也实行与机关、行政部门完全一样的作息制度，每天“早八晚五”，即每天工作八小时、周六周日全天休息。