“放”与“管”：预防公立医院垄断

改革的难点在于，如何同时放开市场准入和价格管制

从浙江遂昌、桐乡等六县市开始的县级公立医院改革，是公立医院改革向正确方向迈出的第一步，也是很温和的一步。公立医院开始了“摸着石头过河”的改革路程。

公立医院当前的一个显著体制弊病是“以药补医”，即卖药收益成为医院和医生的主要收入来源，通俗讲就是医院和医生主要靠卖药赚钱来养活自己。“以药补医”在公立医院药品购销和处方行为上主要有以下体现：（1）医疗费用中，药品费用比重很高，全国平均在45%左右，从能够找到的资料看是世界上药占比最高的国家；尽管医疗总费用占GDP的比重只有4.7%左右，在同等发展水平国家中属于偏低水平，但药品费用占GDP的比重在2%左右，是世界上最高的国家之一；（2）药品价格越高，购销量越大；（3）药品供货商针对医院的返利现象普遍存在；其中药品采购款回款周期长达6～12个月，相当于药品供应商长期向医院提供一笔无息贷款，这实际上是一种隐性返利；（4）回扣现象普遍存在，由此导致的过度用药、滥用药现象很严重。

需要指出的是，所谓“以药补医”的养医收益，绝不止政策规定的那15%的药品加价。如果医院的毛利只有这15%，“以药补医”的说法就根本不能成立。医院的药品收益除了这公开的15%药品加成之外，还有约为30%左右，是以隐性返利和回扣形式存在的。因此，真正废除“以药补医”，不仅要取消15%的加成，还要消除那30%的暗箱利益。

导致“以药补医”的直接原因是价格管制导致的医药价格扭曲。政府人为压低医疗服务价格，使得医疗服务收费不足以维持医院运营，医院不得不通过卖药的高额收益来弥补医疗服务收费的不足。公立医院能够这样做，制度前提是其在医疗服务市场上拥有行政垄断地位，从而能够低价买药、高价卖药。

必须指出的是，价格管制导致的医药价格扭曲仅仅是导致“以药补医”的直接原因。产生“以药补医”体制的根本原因是公立医疗机构主导的医疗服务供给格局和市场经济体制的不兼容，是整个经济体制已经是市场经济体制的大环境下，又坚持公立医疗机构主导医疗服务供给导致的体制扭曲。具体来说，市场经济体制下，公立医院垄断医疗服务供给，不可能维持由财政全额供养公立医院的体制。公立医院必须自谋收入、自负盈亏，但同时又不能建立一种规范透明的营收体制和收入分配制度。

首先，中国今天的经济体制总体上是市场经济体制，医疗行业显然不能把自身孤立在这样一个市场化环境之外。不管是政府还是公立医院自身，很大程度上已经不可能用计划手段来配置医疗资源。其中最为关键的是医生这种医院最为核心的资源。中国今天已经基本形成了一个人力资源市场。这是今天的公立医院和计划经济时代的公立医院面临的最大外部环境差异。

计划经济时代，医疗资源包括医生这种人力资源，都是通过行政调拨。而对于今天的公立医院来说，这种资源获得方式已经没有可能。尽管还受国有事业编制身份约束，但是今天的医生事实上已经拥有了很大的就业自主权和与之相配套的讨价还价能力。今天公立医院所面对的医生，早已不是计划经济时代那个想安在哪里就安在哪里的“螺丝钉”了，而是拥有了较强讨价还价能力、具有独立人格的人力资本。医生人力资本市场已经基本形成，医生价格的市场发现机制业已形成。各个层级医院、各个层级医生、不同类型的手术，红包各是多少，一家公立医院挖另一家公立医院的医生，一家民营医院挖公立医院的医生，报酬该是多少，都已经有了尽管并不完全公开、但相当标准、得到业内普遍认可的市场价。有了这个价格就意味着有了市场，就意味着已经形成了医生价格发现机制。

换句话说，医生这种人力资本已经很大程度上是市场化配置了，医生已经是按市场价格获得报酬，公立医院所面对的已经是一个市场化的人力资本供求环境。

人力资源市场的形成，事实上至少在高考这个环节就开始发挥作用，就开始决定性地引导着高考生的专业选择。如果我们不承认医生劳动的市场价值，不让一个协和医科大学毕业的医学博士年薪达到30万～50万元，它产生的第一个效应就是一流的人才将不再报考医学院，我们也就得不到一流的医生。换句话说，身处市场化大环境中，医生人力资本必须按市场原则支付价格，必须按照市场化机制进行配置。如果政府不允许公开规范地按市场化方式支付价格，它就无法保证医疗资源的供给能够满足市场需求，抑或医疗机构只能暗箱操作，以扭曲的方式支付市场化的价格。

其次，市场化改革带来了城乡居民收入水平的提高，平均说来国人生活水平已经超过温饱水平，同时收入差距明显拉大，中国已经出现了一个很大规模的中高收入群体。收入水平的提高导致医疗需求的急剧提高，同时医疗需求呈现个性化和多样化特征，收入差距扩大进一步放大了医疗需求的这种个性化和多样化。与此同时，中国的人口分布特征和疾病谱也发生了显著变化，中国逐步进入老龄化社会，而疾病也由感染性疾病为主转向慢性病为主。这些因素导致国人对医疗服务的量和质都提出了更高的要求，同时亦呈现多样化和个性化特征。显然，由于行政配置资源所必然具有的反应迟钝、配置扭曲和效率低下，政府主导加公立垄断体制远远不能满足这种急剧扩大，同时又具有显著个性化和多样化特征的医疗需求。

从根本上讲，和公务员提供的公共服务完全不同，医疗服务在消费上具有明确的排他性和竞争性，因此不管有人如何想把它界定成公共品，医疗服务本质上就是私人产品，就是具有清晰的市场价格的私人产品。无论政府如何管控，都挡不住有人愿意支付市场化的价格去购买医生服务，医生也愿意通过向这些需求者提供医疗服务来获得更高的收入，医生服务价格的形成就越来越顺畅和规范化，这是政府无论采取何种管制措施都不可能消除的事情。在这种情况下，即便政府不承认医生是提供私人产品的市场主体，市场也会以隐性的方式，比如红包、回扣、黄牛倒号，给医生服务支付市场化价格。政府管制并不能消除医生服务的私人产品特征，当然也不可能消除有关医生服务的市场交易，以及医生获得市场化收入。

一方面，在控制市场准入的情况下，控制医疗服务价格成为必然。因为控制市场准入意味着现有公立医疗机构获得垄断地位，若允许自由定价则形成的垄断价格必然高于平均成本，医疗机构获得垄断寻租，这是政府不愿看到的。

所以，不改变公立医院的行政垄断地位，就很难放开对医药价格管制的管制。

另一方面，与政治经济体制有关，在所有的公立机构中，包括像医院和高校这种以专业人员为员工主体的机构中，占据主导地位的不是专业人员而是行政人员。

医疗行业的自身特征，决定了有效的制度安排应该是医生集团而非官僚集团主导医疗机构。其中的道理并不复杂。

首先，最优激励机制的基本要求是，在生产经营活动中拥有私人信息从而难以有效监督的一方应该成为剩余索取者和剩余控制者，这样做才能提供最优的激励。显然，医疗活动中最难监督和考核的是医生（团队），因此，让医生团队拥有这一生产活动的剩余索取权和剩余控制权可以提供最优的激励。

其次，由于医患之间存在着严重的信息不对称，加之社会的基本信念是医疗健康事关基本人权，所以医疗机构不应仅仅是追求利润最大化的营利性机构，必须要同时兼顾社会公益。人类社会的实践表明，声誉是医生（团队）传达其医术和医德信息的最有效工具。声誉机制是最有效的长期激励机制。也恰恰是专业人士和专业团体最注重其自身的社会声誉，并通过维护社会公益来建立和维护自身声誉，因此让医生集团来主导医疗活动，可以有效地利用信誉机制规范和约束他们的行为。这两方面的理由表明，主导医院的应该是医生集团而不应该是行政集团。

也就是说，一个事实上很不正常，但我们却已习以为常的现象是，在医院这种专业性很强、知识密集型的组织里，真正的主导力量是行政集团而非医生集团。这个行政集团即包括目前有权对医院行使行政管理和管制权力的各类政府部门，也包括医院内部医生等专业人员之外的所有人员，包括行政领导和行政及后勤人员，这个集团是现行医疗体制的主导者，也是该体制的最大受益者。

市场化改革已经多年，但是，在医疗服务供给以公立机构为主体且医生是国有事业编制的情况下，不能规范透明地拉开医生和医疗卫生部门行政人员，同时也无法按照医术水平、质量和工作量合理拉开医生之间的规范化收入差距，因此，也就无法使医疗服务价格体现医术水平差异，更不可能放开医疗服务价格，由市场自己根据医生医术水平定价。如此一来，医院“以药补医”以及“以检查补医”就成为必然选择。在这种情况下，管制药品价格和检查费用，同样实属必然选择。

但医疗行业和其他垄断行业的显著差异是，由于诊疗服务无法做成标准化、规范化和通用型产品，加之严重的信息不对称，政府可以管制一个个具体服务项目（包括药品和检查）的价格，却无从管制总体的医疗费用。在允许医院自收自支的情况下，这是维持公立医疗机构积极性的必然选择，尽可能利用行政垄断地位获得更多的业务收入，成为公立医疗机构的必然选择。

换句话说，维持公立医院垄断就必须要维持价格管制，必须管却又必然管不好。

改革的难点在于，如何同时放开市场准入和价格管制。

可能有人会说英国的住院服务也是公立医院主导，为何英国不是“以药补医”体制？实际情况是，尽管在英国住院业务由公立医院主导，但是英国的医生却是自由执业者，尤其是作为英国医疗体系守门人的全科医生绝大多数是私人执业，而全科医生是英国医疗服务的主体：在英国，98%的处方药由全科医生开出，90%以上的病例在没有进行二级转诊的情况下得到治疗。（作者：朱恒鹏）